(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2003, 2582;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

Verlorene Wahlscheine werden nicht ersetzt!

Wahlschein

(Zu den Ziffern1) bis 4) finden Sie
Hinweise in den Erläuterungen)

für die Wahl zum Europäischen Parlament am

Datum

Nur gültig für den Kreis/die kreisfreie Stadt

Wahlschein-Nr.

Wählerverzeichnis-Nr.

Herr/Frau

oder vorgesehener Wahlbezirk

□1) oder Wahlschein gem. § 24 Abs. 2 EuWO.

geboren am

2) wohnhaft in

Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort

kann mit diesem Wahlschein an der Wahl in dem obengenannten Kreis/der kreisfreien Stadt teilnehmen

gegen Abgabe des Wahlscheins und unter Vorlage eines Personalausweises - Unionsbürger eines Identitätsausweises - oder Reisepasses durch Stimmabgabe im Wahlraum in einem beliebigen Wahlbezirk des oben genannten Kreises/der oben genannten kreisfreien Stadt

oder

durch Briefwahl.

Ort, Datum

Die Gemeindebehörde

(Dienstsiegel)

(Unterschrift des mit der Erteilung des Wahlscheines beauftragten Bediensteten der Gemeinde/kann bei automatischer Erstellung des Wahlscheins entfallen)

▬►

Achtung !
Bitte nachfolgende Erklärung vollständig ausfüllen und unterschreiben.
Dann den Wahlschein in den roten Wahlbriefumschlag stecken.

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Versicherung an Eides statt zur Briefwahl3)

Ich versichere gegenüber dem Kreiswahlleiter/Stadtwahlleiter/der mit der Durchführung der Briefwahl betrauten Gemeindebehörde an Eides statt, dass ich den beigefügten Stimmzettel persönlich - als Hilfsperson4) gemäß dem erklärten Willen des Wählers - gekennzeichnet habe.

Unterschrift des Wählers/der Wählerin

- oder -

Unterschrift der Hilfsperson4)

Datum, Vor- und Familienname

Weitere Angaben in Blockschrift!

Vor- und Familienname

Straße, Hausnummer

Postleitzahl, Wohnort

______________

Erläuterungen

–

1) Falls erforderlich, von der Gemeindebehörde ankreuzen.

–

2) Nur ausfüllen, wenn Versandanschrift nicht mit der Wohnung übereinstimmt.

–

3) Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides statt wird hingewiesen.

–

4) Wähler, die des Lesens unkundig oder wegen einer Behinderung gehindert sind, den Stimmzettel zu kennzeichnen, können sich der Hilfe einer anderen Person bedienen. Die Hilfeleistung ist auf technische Hilfe bei der Kundgabe einer vom Wahlberechtigten selbst getroffenen und geäußerten Wahlentscheidung beschränkt. Unzulässig ist eine Hilfeleistung, die unter missbräuchlicher Einflussnahme erfolgt, die selbstbestimmte Willensbildung oder Entscheidung des Wahlberechtigten ersetzt oder verändert oder wenn ein Interessenkonflikt der Hilfsperson besteht. Die Hilfsperson muss das 16. Lebensjahr vollendet haben. Sie hat die „Versicherung an Eides statt zur Briefwahl“ zu unterzeichnen. Außerdem ist die Hilfsperson zur Geheimhaltung der Kenntnisse verpflichtet, die sie durch die Hilfeleistung erlangt hat. Auf die Strafbarkeit einer im Rahmen zulässiger Assistenz entgegen der Wahlentscheidung des Wahlberechtigten oder ohne eine geäußerte Wahlentscheidung des Wahlberechtigten erfolgten Stimmabgabe wird hingewiesen.

Europawahlordnung – EuWO