EuWO
Rückseite der Wahlbenachrichtigung
| Wahlscheinantrag1) (Wahlscheinantrag bitte bei der Gemeindebehörde abgeben oder bei Postversand im frankierten Umschlag absenden) | |||||||||
| Wahlscheinantrag nur ausfüllen, unterschreiben und absenden, wenn Sie nicht in Ihrem Wahlraum, sondern durch Briefwahl oder in einem anderen Wahlbezirk Ihres Kreises/Ihrer kreisfreien Stadt wählen wollen. Bei Wahl in einem Wahlraum muss dann der Wahlschein vorgelegt werden. | Für amtliche Vermerke |
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| An die Gemeindebehörde2) | |||||||||
| Antrag auf Erteilung eines Wahlscheins | |||||||||
| für die umseitig angegebene Wahl2).......... | |||||||||
| (Nachstehende Angaben bitte in Druckschrift) | |||||||||
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Eine schriftliche Vollmacht oder beglaubigte Abschrift zum Nachweis meiner Berechtigung zur Antragstellung füge ich diesem Antrag bei.4) Die Vollmacht kann mit diesem Formular erteilt werden (siehe erstes Kästchen unten). |
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| Familienname: | |||||||||
| Vornamen: | |||||||||
| Geburtsdatum: | |||||||||
| Anschrift: | |||||||||
| (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) | |||||||||
| Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen3) | |||||||||
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| (Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, ggf. Staat) | |||||||||
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| (Datum) (Unterschrift des Wahlberechtigten oder – bei Vertretung – des Bevollmächtigten) |
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| Vollmacht des Wahlberechtigten | |||||||||
| Ich bevollmächtige3) | |||||||||
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| (Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) |
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| Mir ist bekannt, dass der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen durch die von mir benannte Person nur abgeholt werden darf, wenn eine schriftliche Vollmacht vorliegt (die Eintragung der bevollmächtigten Person in diesen Antrag genügt) und von der bevollmächtigten Person nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertreten werden. | |||||||||
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| Erklärung des Bevollmächtigten (nicht vom Wahlberechtigten auszufüllen) |
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| Hiermit versichere ich |
...................................... (Name, Vorname) |
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| dass ich nicht mehr als vier Wahlberechtigte bei der Empfangnahme vertrete und bestätige den Erhalt der Unterlagen. | |||||||||
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1) Muster für den Antrag auf Erteilung eines Wahlscheins mit Briefwahlunterlagen.
2) Angaben sind von der Gemeinde voreinzutragen.
3) Zutreffendes bitte ankreuzen.
4) Wer den Antrag für einen anderen stellt, muss durch Vorlage einer schriftlichen Vollmacht nachweisen, dass er dazu berechtigt ist (§ 26 Absatz 3 Europawahlordnung).
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