| Versicherung an Eides statt eines Unionsbürgers1) gemäß § 11 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1c des Europawahlgesetzes - Erstausfertigung - | |||||||||||||
| (1) | Familienname - ggf. auch Geburtsname -, Vornamen |
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| (2) | Geburtsdatum | Tag | Monat | Jahr | Geburtsort | ||||||||
| (3) | Ich bin im Besitz eines | Ausweisnummer |
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gültigen Identitätsausweises | ausgestellt am |
von (ausstellende Behörde) |
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| |
Reisepasses | zuletzt verlängert am |
von (ausstellende Behörde) |
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| (4) | Ich versichere gegenüber dem zuständigen Wahlleiter an Eides statt:2) | ||||||||||||
| (5) | - Ich besitze die Staatsangehörigkeit folgenden Mitgliedstaates der Europäischen Union1) |
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| (6) | - Meine derzeitige Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) in der Bundesrepublik Deutschland |
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| (7) | - Vor meinem Fortzug war ich im Herkunftsmitgliedstaat1)im Wählerverzeichnis folgender Gebietskörperschaft (Gemeinde/Stadt)/folgenden Wahlkreises eingetragen |
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| - Meine letzte Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) im Herkunftsmitgliedstaat |
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| - Ich bin fortgezogen am (Datum der Abmeldung) |
nach (Ort, Staat) |
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| (8) | - Ich bewerbe mich in keinem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union1) zur Wahl zum Europäischen Parlament. | ||||||||||||
| (9) | - Ich bin im Herkunftsmitgliedstaat nicht von der Wählbarkeit ausgeschlossen.1) | ||||||||||||
| (10) | Datum | Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Familienname) | |||||||||||
| –
1) Maßgeblicher Stichtag ist der Wahltag.
–
2) Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides statt wird hingewiesen.
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| Datenschutzhinweise auf der Rückseite |
| Versicherung an Eides statt eines Unionsbürgers1) gemäß § 11 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1c des Europawahlgesetzes - Zweitausfertigung - | |||||||||||||
| (1) | Familienname - ggf. auch Geburtsname -, Vornamen |
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| (2) | Geburtsdatum | Tag | Monat | Jahr | Geburtsort | ||||||||
| (3) | Ich bin im Besitz eines | Ausweisnummer |
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gültigen Identitätsausweises | ausgestellt am |
von (ausstellende Behörde) |
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Reisepasses | zuletzt verlängert am |
von (ausstellende Behörde) |
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| (4) | Ich versichere gegenüber dem zuständigen Wahlleiter an Eides statt:2) | ||||||||||||
| (5) | - Ich besitze die Staatsangehörigkeit folgenden Mitgliedstaates der Europäischen Union1) |
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| (6) | - Meine derzeitige Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) in der Bundesrepublik Deutschland |
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| (7) | - Vor meinem Fortzug war ich im Herkunftsmitgliedstaat1) im Wählerverzeichnis folgender Gebietskörperschaft (Gemeinde/Stadt)/folgenden Wahlkreises eingetragen |
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| - Meine letzte Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) im Herkunftsmitgliedstaat |
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| - Ich bin fortgezogen am (Datum der Abmeldung) |
nach (Ort, Staat) |
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| (8) | - Ich bewerbe mich in keinem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union1) zur Wahl zum Europäischen Parlament. | ||||||||||||
| (9) | - Ich bin im Herkunftsmitgliedstaat nicht von der Wählbarkeit ausgeschlossen.1) | ||||||||||||
| (10) | Datum | Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Familienname) | |||||||||||
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1) Maßgeblicher Stichtag ist der Wahltag.
–
2) Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides statt wird hingewiesen.
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Rückseite der Zweitausfertigung
| (Bitte hier Anschrift der vom Herkunftsmitgliedstaat des Antragstellers benannten Stelle einsetzen) |
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| Vom Antragsteller nicht auszufüllen. Wird von dem Beauftragten des Bundeswahlleiters ausgefüllt und übersandt. |
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| Betr.: Bewerbung eines Unionsbürgers1) zur Wahl zum Europäischen Parlament in der Bundesrepublik Deutschland | ||
| Der umseitig genannte Unionsbürger1) bewirbt sich zur Wahl zum Europäischen Parlament in der Bundesrepublik Deutschland. | ||
| Name und Anschrift des Bundeswahlleiters | ||
| Bundesrepublik Deutschland | ||
| Ort, Datum | Unterschrift des Beauftragen des Bundeswahlleiters | |
| i.A. | ||
| Rückseite der Versicherung an Eides statt eines Unionsbürgers – Erstausfertigung – |
Für die in Ihren Angaben auf der Vorderseite enthaltenen personenbezogenen Daten gilt:
| Verantwortlich für die Verarbeitung der personenbezogenen Daten auf der Vorderseite ist die den Wahlvorschlag einreichende Partei oder sonstige politische Vereinigung (.......... )1). |
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