BWO
| Wahlschein für die Wahl zum Deutschen Bundestag am ..................................................................................................................................................................... | |||||||||
| (Zu den Ziffern1) bis4) finden Sie Hinweise in den Erläuterungen) | |||||||||
| Nur gültig für den Wahlkreis ...................................................... | |||||||||
| Herr/Frau | |||||||||
| Wahlschein-Nr. ............................................................................................. |
|||||||||
| .............................................................................. | Wählerverzeichnis-Nr. ................................................................................. | ||||||||
| .............................................................................. | oder vorgesehener Wahlbezirk | ||||||||
| .............................................................................. | ...................................................................................................... | ||||||||
| .............................................................................. | |
||||||||
| geboren am ................................................................................................... |
|||||||||
| 2) wohnhaft in (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) ...................................................................................................................................................................................................... | |||||||||
| kann mit diesem Wahlschein an der Wahl in dem oben genannten Wahlkreis teilnehmen | |||||||||
| |||||||||
| ..................................................., den ................................................ Die Gemeindebehörde |
|||||||||
| (Dienstsiegel) | |||||||||
| ............................................................................................................ (Unterschrift des mit der Erteilung des Wahlscheines beauftragten Bediensteten der Gemeinde/kann bei automatischer Erstellung des Wahlscheines entfallen) |
|||||||||
| |||||||||
| Versicherung an Eides statt zur Briefwahl3) | |||||||||
| Ich versichere gegenüber dem Kreiswahlleiter/der Verwaltungsbehörde des Kreises/der mit der Durchführung der Briefwahl betrauten Gemeindebehörde an Eides statt, dass ich den beigefügten Stimmzettel persönlich - als Hilfsperson4) gemäß dem erklärten Willen des Wählers - gekennzeichnet habe. | |||||||||
| Unterschrift des Wählers/der Wählerin | - oder - | Unterschrift der Hilfsperson4) | |||||||
| ................................................................................................................................................... (Datum, Vor- und Familienname) |
............................................................................................................................... (Datum, Vor- und Familienname) |
||||||||
| Weitere Angaben in Blockschrift! |
|||||||||
| ...................................................................................................................................... (Vor- und Familienname) |
|||||||||
| ...................................................................................................................................... (Straße, Hausnummer) |
|||||||||
| ...................................................................................................................................... (Postleitzahl) (Wohnort) |
|||||||||
Erläuterungen
–