(Fundstelle des Originaltextes: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 16)

Gemeinde ....................................................	Wahlbezirk ..............................................
Kreis ...........................................................
Wahlkreis ....................................................
Land ...........................................................
Beurkundung des Abschlusses des Wählerverzeichnisses
für die Wahl zum Deutschen Bundestag am ............................

Die im Wählerverzeichnis aufgeführten Personen sind für die Wahl zum Deutschen Bundestag nach den Vorschriften der Bundeswahlordnung (§§ 16 bis 18) eingetragen worden. Sie erfüllen die Wahlrechtsvoraussetzungen nach § 12 des Bundeswahlgesetzes und sind nicht nach § 13 des Bundeswahlgesetzes vom Wahlrecht ausgeschlossen.

Das Wählerverzeichnis hat nach ortsüblicher Bekanntmachung vom .............................. in der Zeit vom .............................. bis .............................. für die Wahlberechtigten zur Einsichtnahme bereitgelegen.

Die Wahlbezirke und die Wahlräume sowie Ort, Tag und Zeit der Wahl sind ortsüblich bekannt gemacht worden.1)

Die Wahlbezirke und die Wahlräume sowie Ort, Tag und Zeit der Wahl sind den Wahlberechtigten durch die Wahlbenachrichtigung, Ort, Tag und Zeit der Wahl außerdem am ...................... ortsüblich bekannt gemacht worden.1)

Das Wählerverzeichnis umfasst ................. Blätter.

Berichtigt
gemäß § 53
Abs. 2 Satz 2
der Bundes-
wahlordnung2)

Berichtigt
gemäß § 53
Abs. 2 Satz 3
der Bundes-
wahlordnung3)

Kennbuchstabe

A 1

Wahlberechtigte laut
Wählerverzeichnis
ohne Sperrvermerk
"W" (Wahlschein)

............... Personen

A 2

Wahlberechtigte laut
Wählerverzeichnis
mit Sperrvermerk
"W" (Wahlschein)

............... Personen

A 1 + A 2

Im Wählerverzeichnis
insgesamt eingetragen

............... Personen

____

...................................,
(Ort)

den ..........................

Der Wahlvorsteher

...................................

(Dienstsiegel)

......................................................., den .....................................

Die Gemeindebehörde

......................................................................................................

_________________

–

1) Nichtzutreffendes streichen.

2) Nur ausfüllen, wenn nach Abschluss des Wählerverzeichnisses an eingetragene Wahlberechtigte Wahlscheine erteilt worden sind.

3) Nur ausfüllen, wenn noch am Wahltage an erkrankte (eingetragene) Wahlberechtigte Wahlscheine erteilt worden sind.

Bundeswahlordnung – BWO