(Fundstelle des Originaltextes: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 41;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote))

Versicherung an Eides statt

Wir versichern dem Landeswahlleiter des Landes .....................................................................................................................................................................................................................
(Name des Landes)

an Eides statt,1)

1.	dass die Mitgliederversammlung/Vertreterversammlung2)
	der ......................................................................................................................................................................................................................................................................................... (Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung)
	im Land
	am .........................................................................................................................................................................................................................................................................................
	in ........................................................................................................................................................................................................................................................................................... (Ort)

	die Bewerber für die Landesliste der vorbezeichneten Partei
	und ihre Reihenfolge auf der Landesliste
	für das oben genannte Land
	zur Wahl zum ................... Deutschen Bundestag
	in geheimer Abstimmung
	festgelegt hat;
2.	dass jeder stimmberechtigte Teilnehmer der Versammlung vorschlagsberechtigt war;
3.	dass die Bewerber Gelegenheit hatten, sich und ihr Programm der Versammlung in angemessener Zeit vorzustellen.

	....................................................., den .................................

Die Leiter der Versammlung	Die von der Versammlung bestimmten weiteren Teilnehmer für die Abgabe der Versicherung an Eides statt
................................................................................................	................................................................................................
................................................................................................ (Vor- und Familienname des Unterzeichners in Maschinen- oder Druckschrift und handschriftliche Unterschrift)	................................................................................................

	................................................................................................
	................................................................................................ (Vor- und Familiennamen der Unterzeichner in Maschinen- oder Druckschrift und handschriftliche Unterschrift)

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1) Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides statt wird hingewiesen.

2) Nichtzutreffendes streichen.

Bundeswahlordnung – BWO