Frau/Herr ..........................................................................,
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| (Vorname, Nachname und gegebenenfalls abweichender Geburtsname)
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| geboren am ...........................
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in ................................... ,
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wird nach § 3 Absatz 1 des Psychotherapeutengesetzes die Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung des psycho-
therapeutischen Berufs
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| in/an .....................................................................
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| für die Zeit vom .............................................. bis ...................................................................... auf Widerruf erteilt.
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| Beschränkungen und Nebenbestimmungen: ............................................................................................................
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Ort, Datum ...................................., ....................................
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Siegel
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........................................................................
(Unterschrift)
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