Frau/Herr ...........................................................................................,
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| (Vorname, Nachname und gegebenenfalls abweichender Geburtsname)
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| geboren am .............................
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in ................................... ,
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| wird nach § 4 Absatz 1 des Psychotherapeutengesetzes die Erlaubnis zur partiellen Berufsausübung erteilt.
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Die Ausübung des psychotherapeutischen Berufs beschränkt sich auf folgende Tätigkeiten und Beschäftigungsstellen:
..........................................................................................................................................................................................
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Ort, Datum ................................., ..................................
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Siegel
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(Unterschrift)
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