Frau/Herr .............................................................................,
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| geboren am ..........................
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in ......................................,
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hat in der Zeit vom ............................. bis............................. regelmäßig und mit Erfolg an dem Anpassungslehrgang
nach den §§ 66 und 67 teilgenommen.
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| Bezeichnung der Einrichtung: .........................................................................................................................................
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| Sonstige Bemerkungen: .................................................................................................................................................
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Ort, Datum ............................., .............................
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| (Unterschrift/en der Vertreterin/des Vertreters der Einrichtung)
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(Stempel)
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