Kraftstoff-Lieferbeschränkungs-Verordnung – KraftstoffLBV

Bitte beachten!

Der Antrag wird gestellt für die Versorgungsperiode beginnend am

Nur zulässig, wenn Antragsteller den Kraftstoffbedarf für die weiteren Versorgungsperioden bei der Antragstellung bereits absehen kann und nicht mit Veränderungen rechnet. Dennoch nach Antragstellung eintretende Veränderungen, die den geltendgemachten Bedarf vermindern, sind unverzüglich anzuzeigen.

Der Antrag soll auch für weitere Versorgungsperioden gelten, und zwar bis einschließlich Monat

max. 12 Monate nach Beginn der ersten Versorgungsperiode

(Fundstelle: BGBl. I 1982, 525 - 528)

Seite 1

(1)

		◄ Antragsbearbeitende Behörde
	Familienname und Vorname des Fahrzeughalters	◄ Antragsberechtigt ist der Fahrzeughalter.
	Straße und Haus-Nr.	◄
	PLZ, Ort, Zustellpostamt	◄ Für jedes Fahrzeug ist ein gesonderter Antrag zu stellen.

Nicht vom Antragsteller auszufüllen!

^{Eingangsdatum}

^{Bearbeitungsdatum}

(2)

Antrag nicht selbständig Tätiger, nicht Berufstätiger sowie selbständig Tätiger, soweit der geltendgemachte Kraftstoffbedarf mit der selbständigen Tätigkeit nicht im Zusammenhang steht, auf Zuteilung von Kraftstoff-Bezugscheinen

Zutreffendes bitte

ausfüllen bzw. [x] ankreuzen!


für Fahrten zur Arbeitsstelle/Ausbildungsstelle	für Fahrten in Ausübung einer nichtselbständigen Tätigkeit	für Fahrten zur Erfüllung öffentlicher Aufgaben	für Fahrten Behinderter	für Härtefälle
□ Abschn. 1	□ Abschn. 2	□ Abschn. 3	□ Abschn. 4	□ Abschn. 5	◄	Der angekreuzte Grund ist mit einer Ziffer versehen. Der mit gleicher Ziffer versehen Abschnitt ist im folgenden einsprechend auszufüllen.

(3)

(4)

Art des Fahrzeugs						Benötigte Kraftstoffart:
□ PKW	□ Motorrad	□	Mofa/Moped Klein-Kraftrad bis 50 ccm	□ LKW	□ Sonstige	□ Benzin	□ Diesel
Hubraum ccm	Hubraum ccm	Vers.-Kennzeichen		Hubraum ccm	Hubraum ccm

Amtl. Kennzeichen	Amtl. Kennzeichen			Amtl. Kennzeichen	Amtl. Kennzeichen

(5)

[1] Fahrten zur Arbeitsstelle/Ausbildungsstelle
Fahrzeugbenutzer:
	Fahrzeughalter		Sonstige Fahrzeugbenutzer (Namen, Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Zustellpostamt)
□	(Anschrift siehe oben)	□

Anschrift der Arbeits- bzw. Ausbildungsstelle (Namen, Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Zustellpostamt)

(6)

Kürzeste Wegstrecke zwischen
			Fahrzeit zwischen Wohnung und Arbeits- bzw. Ausbildungsstelle bei kürzester Wegstrecke
Wohnung und Arbeits- bzw. Ausbildungsstelle	Wohnung und öffentlichem Verkehrsmittel	Bestimmungsstation (öffentliches Verkehrsmittel) und Arbeits- bzw. Ausbildungsstelle	mit Fahrzeug, für das Bezugscheine beantragt werden	mit öffentlichen Verkehrsmitteln	Fahrten im Monat insgesamt
km	km	km	Std.	Std.	Anzahl

(7)

	Bei Pkw und Krafträdern: Warum ist ein Fußweg oder die Benutzung anderer Beförderungsmittel nicht möglich? (Bitte kurz begründen!)				Bestätigung des Beschäftigungs- bzw. Ausbildungsverhältnisses und der Anzahl der monatlichen Fahrten durch Arbeitgeber bzw. Ausbildungsstelle:



					(Stempel, Datum und Unterschrift)

Seite 2

(8)

	[2] Fahrten in Ausübung einer nichtselbständigen Tätigkeit
	Genaue Bezeichnung der Beruflichen Tätigkeit:

	Arbeitgeber

(9)


	Arbeitsbereich

(10)


	Einsatzzwecke des Fahrzeugs

(11)

In Ausübung dieser Tätigkeit gefahrene Kilometer in den letzten 12 Monaten vor Beginn der ersten Versorgungsperiode. (Bei zwischenzeitlichem Fahrzeugwechsel ggf. auch mit dem früher benutzten Fahrzeug):			Bitte beachten! Ein gegenüber dem bisherigen Bedarf erhöhter Bedarf kann grundsätzlich nicht anerkannt werden. ▲ Angabe der zukünftig zu fahrenden Kilometer, wenn geringerer Bedarf beseht, oder soweit wegen Neuaufnahme der Tätigkeiten für die Vergangenheit keine Angaben möglich sind:
		Wenn die Tätigkeiten erst innerhalb des genannten Zeitraumes (12 Monate) begonnen wurden, bitte den Zeitpunkt (Monat) zusätzlich nennen und die Kilometer pro Monat darauf abgestimmt eintragen:

km insgesamt	km pro Monat	ab Monat	km pro Monat

(12)

	Bei Pkw und Krafträdern: Warum ist ein Fußweg oder die Benutzung anderer Beförderungsmittel nicht möglich? (Bitte kurz begründen!)				Bestätigung der Angaben in diesem Abschnitt durch den Arbeitgeber:




					(Stempel, Datum und Unterschrift)

(13)

[3] Fahrten zur Erfüllung öffentlicher Aufgaben
Genaue Bezeichnung dieser Aufgabe
	◄	Erfolgen die Fahrten gleichzeitig in Ausübung einer nichtselbständigen Tätigkeit, so ist nur Abschnitt 2 auszufüllen.

(14)


	Einsatzzwecke des Fahrzeugs

(15)

In Ausübung dieser Tätigkeit gefahrene Kilometer in den letzten 12 Monaten vor Beginn der ersten Versorgungsperiode. (Bei zwischenzeitlichem Fahrzeugwechsel ggf. auch mit dem früher benutzten Fahrzeug):			Bitte beachten! Ein gegenüber dem bisherigen Bedarf erhöhter Bedarf kann grundsätzlich nicht anerkannt werden. ▲ Angabe der zukünftig zu fahrenden Kilometer, wenn geringerer Bedarf beseht, oder soweit wegen Neuaufnahme der Tätigkeiten für die Vergangenheit keine Angaben möglich sind:
		Wenn die Tätigkeiten erst innerhalb des genannten Zeitraumes (12 Monate) begonnen wurden, bitte den Zeitpunkt (Monat) zusätzlich nennen und die Kilometer pro Monat darauf abgestimmt eintragen:

km insgesamt	km pro Monat	ab Monat	km pro Monat

(16)

	Bei Pkw und Krafträdern: Warum ist ein Fußweg oder die Benutzung anderer Beförderungsmittel nicht möglich? (Bitte kurz begründen!)				Bestätigung der Angaben in diesem Abschnitt durch die für die Erfüllung der öffentlichen Aufgabe zuständige Stelle:




					(Stempel, Datum und Unterschrift)

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(17)

[4] Fahrten Behinderter, die wegen Art oder Schwere ihrer Behinderung auf die Benutzung eines Fahrzeugs angewiesen sind
	Ehegatte (Vorname) ▼	Kind (Vorname) ▼	Sonst. Angehörige(r) im Hausstand des Antragstellers (Name) ▼
□ Antragsteller	□	□	□

(18)


	Begründung, warum die genannte Person wegen Art oder Schwere der Behinderung auf die Benutzung eine Fahrzeugs angewiesen ist:



	Benutzt der Behinderte das Fahrzeug für die in den Abschnitten 1 bis 3 genannten Zwecke, so sind diese Abschnitte auszufüllen und die vorgegebenen Bestätigungen einzuholen.
	▼	Nur soweit für sonstige Fahrtzwecke Kraftstoff benötigt wird, ist folgendes anzugeben!

(19)


	Fahrtzwecke, für die der Kraftstoff benötigt wird:

(20)

Für diese Zwecke gefahrene Kilometer in den letzten 12 Monaten vor Beginn der ersten Versorgungsperiode. (Bei zwischenzeitlichem Fahrzeugwechsel ggf. auch mit dem früher benutzten Fahrzeug):			Bitte beachten! Ein gegenüber dem bisherigen Bedarf erhöhter Bedarf kann grundsätzlich nicht anerkannt werden. ▲ Angabe der zukünftig zu fahrenden Kilometer, wenn geringerer Bedarf beseht, oder soweit wegen Neuaufnahme der Fahrten für die Vergangenheit keine Angaben möglich sind:
		Wenn die Fahrten erst innerhalb des genannten Zeitraumes (12 Monate) begonnen wurden, bitte den Zeitpunkt (Monat) zusätzlich nennen und die Kilometer pro Monat darauf abgestimmt eintragen:

km insgesamt	km pro Monat	ab Monat	km pro Monat

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[5] Kraftstoffbedarf in Härtefällen
Bei Antragstellung für eine Versorgungsperiode		Bei Antragstellung für mehrere Versorgungsperioden:
	Angabe der zu fahrenden Kilometer, für die Kraftstoff benötigt wird (ggf. zusätzlich zu den in den Abschnitten 1 bis 4 angegebenen Kilometern)				Durchschnittlich monatlich zu fahrende Kilometer, für die Kraftstoff benötigt wird (ggf. zusätzlich zu den in den Abschnitten 1 bis 4 angegebenen Kilometern
km ◄			km monatlich	◄

(22)


	Genaue Angabe der Zwecke, für die der Kraftstoff benötigt wird und Begründung, warum Zuteilung aus zwingenden persönlichen oder wirtschaftlichen Gründen erforderlich ist, um eine unbillige Härte zu vermeiden:

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(23)


Wenn dieser Antrag - z. B. in Härtefällen - einen früheren für die gleichen Zwecke und Zeiträume gesellten Antrag ergänzt, bitte Datum des früheren Antrages angeben.	►	Datum

(24)


	Bemerkungen:

(25)

	Anlagen:

Ich versichere, die Angaben in diesem Antrag nach bestem Wissen und Gewissen gemacht und für das genannte Fahrzeug keinen weiteren Antrag über den ausdrücklich bezeichneten Antrag hinaus für die im Antrag genannten Zwecke und Zeiträume gestellt zu haben. Mir ist bewußt, daß falsche Angaben als Ordnungswidrigkeit geahndet werden können.

Ort, Datum	Telefon (Ortsnetzkennzahl, Teilnehmer-Nr.



		(Unterschrift)