| Herr/Frau: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
| geboren am . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| hat am . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . führerscheins | |
mit der Note . . . . . .
Die Prüfung ist nach der Triebfahrzeugführerschein-Prüfungsverordnung vom 22. November 2013 (BGBl. I S. 4008) durchgeführt worden.
| Ausstellungsort . . . . . . . . . . |
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| Namen der Prüfer und, im Falle einer Prüfstelle, zusätzlich der Name der Stelle | |