| Bezeichnung der Baumaßnahme: …
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| Koordinaten des Einbaus: …
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☐ Es handelt sich um das Deckblatt nach § 25 Absatz 3 Satz 1:
Es sind Angaben zu den Nummern 1, 2, 4, 5, 8, 9 und 10 erforderlich.
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☐ Es handelt sich um die Voranzeige nach § 22 Absatz 1 Satz 1 oder Absatz 2 Satz 1:
Es sind Angaben zu den Nummern 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9 und 10 erforderlich.
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☐ Es handelt sich um die Abschlussanzeige nach § 22 Absatz 4:
Es sind Angaben zu den Nummern 1, 2, 6, 7 und 8 erforderlich.
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- 1.
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☐ Verwender des mineralischen Ersatzbaustoffes oder des Gemisches (Hauptsitz des Betriebes)
1.1 Firma/Körperschaft …
1.2 Straße und Hausnummer …
1.3 Postleitzahl …
1.4 Ort …
1.5 Staat …
1.6 Telefon und Telefax …
1.7 E-Mail …
☐ Der Verwender ist zugleich Bauherr (in diesem Fall weiter unter 3.)
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- 2.
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Bauherr (wenn dieser nicht selbst Verwender ist)
2.1 Firma/Körperschaft …
2.2 Straße und Hausnummer …
2.3 Postleitzahl …
2.4 Ort …
2.5 Staat …
2.6 Telefon und Telefax …
2.7 E-Mail …
(Im Falle des Deckblatts nach § 25 Absatz 3 Satz 1 weiter unter 4., im Falle der Abschlussanzeige nach § 22 Absatz 4 weiter unter 6.)
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- 3.
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Angaben zur Art der Ersatzbaustoffe und zum Umfang der Maßnahme
3.1 ☐ Mineralische Ersatzbaustoffe
3.1.1 Bezeichnung, Materialklasse des Ersatzbaustoffes sowie geplante Masse und Volumen der Baumaßnahme
3.2 ☐ Gemische
3.2.1 Benennung und Materialklassen und Anteile der einzelnen in dem Gemisch enthaltenen mineralischen Ersatzbaustoffe sowie geplante Masse und Volumen der Baumaßnahme …
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- 4.
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Einbauweisen
4.1 Nummer und Bezeichnung der Einbauweisen nach Anlage 2 oder 3 EBV …
4.2 Für die Einbauweisen 9, 10 und 16 gemäß Anlage 2: Beschreibung der geplanten Deckschichten oder Sicherungsmaßnahmen ...
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- 5.
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Grundwasserstand, Grundwasserdeckschichten, Schutzgebiete
5.1 Angaben zu dem höchsten zu erwartenden Grundwasserstand …
5.2 Angaben zur Mächtigkeit der Grundwasserdeckschicht …
5.3 Angaben zur Bodenart der Grundwasserdeckschicht …
5.4 Lage der Baumaßnahme bezüglich Wasserschutzgebieten, Heilquellenschutzgebieten oder Wasservorranggebieten nach den Spalten 4 bis 6 der Anlage 2 oder 3 EBV …
(Im Falle der Voranzeige nach § 22 Absatz 1 oder Absatz 2 Satz 1 weiter unter 8.)
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- 6.
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Zusammenfassung der Angaben aus den Lieferscheinen
6.1 Tatsächlich eingebaute Menge in Tonnen: …
6.2 Datum / Zeitraum der Anlieferungen: am …/von … bis …
6.3 Anzahl der Lieferscheine: …
6.4 ☐ Mineralischer Ersatzbaustoff
6.4.1 Bezeichnung und Materialklasse eingebaute(r) mineralische(r) Ersatzbaustoff(e) …
6.5 ☐ Gemisch
6.5.1 Benennung der einzelnen in dem verwendeten Gemisch enthaltenen mineralischen Ersatzbaustoffe sowie deren Materialklassen und Anteile: …
(Im Falle der Abschlussanzeige nach § 22 Absatz 4 weiter unter 7.2.)
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- 7.
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Übergabe von Dokumenten
7.1 Das Deckblatt wurde dem Grundstückseigentümer übergeben am: …
7.2 Der/Die Lieferschein(e) wurde(n) dem Grundstückseigentümer übergeben am: …
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- 8.
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Datum und Unterschrift
8.1 Datum …
8.2 Unterschrift des Verwenders (als Versicherung der Richtigkeit getroffener Angaben) …
(Im Falle der Voranzeige nach § 22 Absatz 1 oder Absatz 2 Satz 1 weiter bei den Anlagen ab 9.)
(Im Falle des Deckblatts nach § 25 Absatz 3 Satz 1 weiter bei den Anlagen unter 10.)
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Anlagen:
- 9.
Geeignete Nachweise über die Angaben nach Nummer 5.1 bis 5.4
- 10.
Lageskizze
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