Verordnung gemäß § 252 Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zur Prüfung der Beiträge nach § 252 Absatz 2 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (Prüfverordnung sonstige Beiträge) – SGB5§252PrüfV
Auf Grund des § 252 Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, der
durch Artikel 1 Nummer 12 Buchstabe b des Gesetzes vom 15.
Dezember 2008 (BGBl. I S. 2426) eingefügt worden ist, verordnet das
Bundesministerium für Gesundheit:
Die mit der Prüfung nach § 274 Absatz 1
des Fünften Buches
Sozialgesetzbuch befassten Stellen (Prüfungseinrichtungen)
haben die Prüfung nach §
252 Absatz 5 des Fünften
Buches Sozialgesetzbuch nach einheitlichen Maßstäben
durchzuführen.
(1) 1Gegenstand der
Prüfung sind die Beitragsfestsetzung, der Beitragseinzug und die Weiterleitung
der Beiträge nach § 252 Absatz 2 Satz
2 des Fünften Buches
Sozialgesetzbuch (sonstige Beiträge) durch die
Krankenkassen.
2Die Prüfung erfolgt als Stichprobenprüfung.
3Dabei wird der durch fehlerhafte Bearbeitung entstandene monetäre Schaden je Einzelfall ermittelt.
2Die Prüfung erfolgt als Stichprobenprüfung.
3Dabei wird der durch fehlerhafte Bearbeitung entstandene monetäre Schaden je Einzelfall ermittelt.
(2) 1Die
Prüfungseinrichtungen legen die Kriterien für die Stichprobe und ihren Umfang
nach Anhörung des Bundesamtes für Soziale Sicherung und des Spitzenverbandes
Bund der Krankenkassen fest.
2Die Prüfungseinrichtungen können Prüfschwerpunkte festlegen.
2Die Prüfungseinrichtungen können Prüfschwerpunkte festlegen.
(3) 1Zusätzlich zur
Stichprobenprüfung sollen in geeigneten Teilbereichen Prüfungen auf
systematische Fehler in der Beitragsbearbeitung durchgeführt werden.
2Die Ergebnisse der Prüfung auf systematische Fehler sind an die zuständige Aufsicht weiterzuleiten.
2Die Ergebnisse der Prüfung auf systematische Fehler sind an die zuständige Aufsicht weiterzuleiten.
(4) Die Prüfungseinrichtungen prüfen jedes
Haushaltsjahr.
(5) Jede Krankenkasse ist mindestens alle vier Jahre
zu prüfen.
1Das Bundesamt für
Soziale Sicherung kann den Prüfungseinrichtungen Sonderprüfungen für einzelne
Krankenkassen vorschlagen, sofern es einen begründeten Anlass dafür
darlegt.
2Lehnen die Prüfungseinrichtungen den Vorschlag ab, ist die Ablehnung zu begründen.
2Lehnen die Prüfungseinrichtungen den Vorschlag ab, ist die Ablehnung zu begründen.
(1) Die Prüfungseinrichtung führt die Prüfung in der
Regel nach vorheriger Ankündigung durch.
(2) Die Prüfungseinrichtung fordert von der
Krankenkasse bei der Ankündigung der Prüfung die Daten an,
- 1.
-
aus denen die Stichprobe gezogen wird und
- 2.
-
die für die Prüfung auf systematische Fehler erforderlich sind.
(3) 1Die
Prüfungseinrichtung setzt der Krankenkasse eine Frist für die Übergabe der
Daten.
2Die Krankenkasse übergibt der Prüfungseinrichtung die Daten innerhalb der gesetzten Frist.
2Die Krankenkasse übergibt der Prüfungseinrichtung die Daten innerhalb der gesetzten Frist.
(4) 1Die
Prüfungseinrichtung zieht die Stichprobe.
2Sie übermittelt der Krankenkasse acht Wochen vor der Prüfung eine Auflistung der für diese Prüfung ausgewählten Mitglieder und setzt der Krankenkasse eine Frist für die Übergabe der für die Prüfung erforderlichen Unterlagen.
3Die Krankenkasse stellt der Prüfungseinrichtung die Unterlagen einschließlich personenbezogener Daten innerhalb der gesetzten Frist zur Verfügung.
2Sie übermittelt der Krankenkasse acht Wochen vor der Prüfung eine Auflistung der für diese Prüfung ausgewählten Mitglieder und setzt der Krankenkasse eine Frist für die Übergabe der für die Prüfung erforderlichen Unterlagen.
3Die Krankenkasse stellt der Prüfungseinrichtung die Unterlagen einschließlich personenbezogener Daten innerhalb der gesetzten Frist zur Verfügung.
(1) Die Prüfungseinrichtungen sind befugt, die für die
Durchführung der Prüfung nach §
4 und die Erstellung des Prüfberichts und des
Prüfbescheids nach § 6
erforderlichen, auch personenbezogenen Daten zu erheben, zu verarbeiten und zu
nutzen.
(2) Die Prüfungseinrichtungen unterrichten das
Bundesamt für Soziale Sicherung bis zum 30. November eines Jahres über ihre
Terminplanung in Bezug auf die Prüfungen, die für das Folgejahr vorgesehen
sind.
(1) 1Jede
Prüfungseinrichtung, die eine Prüfung durchgeführt hat, hat das Ergebnis der
Prüfung in einem schriftlichen Bericht (Prüfbericht) festzuhalten und diesen
dem Bundesamt für Soziale Sicherung zu übermitteln.
2In den Prüfberichten sind insbesondere auch die Gründe für die fehlerhafte Berechnung von Beiträgen für jeden Einzelfall zu nennen und die Höhe des Schadens zu berechnen.
2In den Prüfberichten sind insbesondere auch die Gründe für die fehlerhafte Berechnung von Beiträgen für jeden Einzelfall zu nennen und die Höhe des Schadens zu berechnen.
(2) 1Dem Prüfbericht
soll ein Abschlussgespräch der Prüfungseinrichtung mit der Krankenkasse
vorausgehen.
2Ergeben sich daraus Änderungen oder Ergänzungen, sind diese im Prüfbericht entsprechend zu berücksichtigen.
3Die Prüfungseinrichtung hat der Krankenkasse eine Kopie des Prüfberichts zu übermitteln.
2Ergeben sich daraus Änderungen oder Ergänzungen, sind diese im Prüfbericht entsprechend zu berücksichtigen.
3Die Prüfungseinrichtung hat der Krankenkasse eine Kopie des Prüfberichts zu übermitteln.
(3) 1Auf der Grundlage
des Prüfberichts erteilt das Bundesamt für Soziale Sicherung den Prüfbescheid
und übersendet diesen der Krankenkasse.
2Im Prüfbescheid macht das Bundesamt für Soziale Sicherung den monetären Schaden geltend, der sich aus der Prüfung sowie, soweit durchgeführt, aus der Hochrechnung nach § 7 (Korrekturbetrag) ergibt.
3Die Prüfungseinrichtungen erteilen dem Bundesamt für Soziale Sicherung auf Anfrage die notwendigen Auskünfte, die zur Erstellung des Prüfbescheids notwendig sind.
2Im Prüfbescheid macht das Bundesamt für Soziale Sicherung den monetären Schaden geltend, der sich aus der Prüfung sowie, soweit durchgeführt, aus der Hochrechnung nach § 7 (Korrekturbetrag) ergibt.
3Die Prüfungseinrichtungen erteilen dem Bundesamt für Soziale Sicherung auf Anfrage die notwendigen Auskünfte, die zur Erstellung des Prüfbescheids notwendig sind.
(4) 1Das Bundesamt für
Soziale Sicherung sowie die Prüfungseinrichtungen sind berechtigt, die von den
Krankenkassen bereitgestellten Unterlagen und die Prüfberichte so lange
aufzubewahren, bis das Prüfverfahren beendet und der Prüfbescheid
bestandskräftig ist.
2Danach sind die Daten unverzüglich zu löschen.
2Danach sind die Daten unverzüglich zu löschen.
(5) Die Prüfungseinrichtungen legen nach Anhörung des
Bundesamtes für Soziale Sicherung das Nähere zu Form und Inhalt der
Prüfberichte fest.
(1) 1Das Bundesamt für
Soziale Sicherung kann eine Hochrechnung der Prüfergebnisse vornehmen.
2In diesem Fall rechnet es den bei der Stichprobenprüfung nach § 2 Absatz 1 festgestellten monetären Schaden auf die der Prüfung zugrunde liegende Gesamtheit der jeweiligen Mitgliedergruppe nach § 252 Absatz 2 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch dieser Krankenkasse hoch.
3Das Bundesamt für Soziale Sicherung legt fest, dass eine Hochrechnung nur erfolgt, wenn die fehlerhaften oder nicht plausiblen Fälle eine bestimmte Quote überschreiten.
2In diesem Fall rechnet es den bei der Stichprobenprüfung nach § 2 Absatz 1 festgestellten monetären Schaden auf die der Prüfung zugrunde liegende Gesamtheit der jeweiligen Mitgliedergruppe nach § 252 Absatz 2 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch dieser Krankenkasse hoch.
3Das Bundesamt für Soziale Sicherung legt fest, dass eine Hochrechnung nur erfolgt, wenn die fehlerhaften oder nicht plausiblen Fälle eine bestimmte Quote überschreiten.
(2) Das Bundesamt für Soziale Sicherung macht den
Korrekturbetrag, der sich aus der Hochrechnung ergibt, im Prüfbescheid nach
§ 6 Absatz
3 geltend.
(3) Das Nähere zum Hochrechnungsverfahren regelt das
Bundesamt für Soziale Sicherung nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der
Krankenkassen.
(1) 1Die Krankenkasse
kann bei Zahlungspflicht des Korrekturbetrags die zugrunde liegende
Beitragsfestsetzung, den Beitragseinzug sowie die Weiterleitung von Beiträgen
im Hinblick auf den gesamten Versichertenbestand nach § 252 Absatz 2 Satz
2 des Fünften Buches
Sozialgesetzbuch im Rahmen einer Vollerhebung
korrigieren.
2Ob eine Vollerhebung durchgeführt wird, teilt sie dem Bundesamt für Soziale Sicherung innerhalb von drei Monaten nach Zugang des Prüfbescheids nach § 6 Absatz 3 mit.
2Ob eine Vollerhebung durchgeführt wird, teilt sie dem Bundesamt für Soziale Sicherung innerhalb von drei Monaten nach Zugang des Prüfbescheids nach § 6 Absatz 3 mit.
(2) 1Teilt die
Krankenkasse mit, dass keine Vollerhebung durchgeführt wird, oder lässt sie die
in Absatz 1
Satz 2 genannte Frist verstreichen, so gilt
der im Prüfbescheid genannte Korrekturbetrag als endgültig festgesetzt.
2Anderenfalls beträgt die Frist zur Durchführung der Vollerhebung ein Jahr nach Zugang des Prüfbescheids.
2Anderenfalls beträgt die Frist zur Durchführung der Vollerhebung ein Jahr nach Zugang des Prüfbescheids.
(3) 1Stellt die
Prüfungseinrichtung die ordnungsgemäße Korrektur fest, teilt sie dies dem
Bundesamt für Soziale Sicherung mit.
2Die Krankenkasse erhält den geleisteten Korrekturbetrag zurück.
3Anderenfalls gilt der im Prüfbescheid genannte Korrekturbetrag als endgültig festgelegt.
2Die Krankenkasse erhält den geleisteten Korrekturbetrag zurück.
3Anderenfalls gilt der im Prüfbescheid genannte Korrekturbetrag als endgültig festgelegt.
(4) Die Korrektur gilt als ordnungsgemäß durchgeführt,
wenn die für die Prüfung der Krankenkasse zuständige Prüfungseinrichtung dies
dem Bundesamt für Soziale Sicherung auf Grund einer erneut gezogenen Stichprobe
nach § 2 Absatz
1 bestätigt; die Stichprobe muss innerhalb von zehn
Monaten nach der Vollerhebung gezogen worden sein.
1Die Krankenkasse hat
unverzüglich die bei der Prüfung festgestellten Mängel zu beheben und
Vorkehrungen zu treffen, damit die festgestellten Mängel sich nicht
wiederholen.
2Über die durchgeführten Maßnahmen sind die Prüfungseinrichtung und das Bundesamt für Soziale Sicherung unverzüglich zu unterrichten.
2Über die durchgeführten Maßnahmen sind die Prüfungseinrichtung und das Bundesamt für Soziale Sicherung unverzüglich zu unterrichten.
1Der Korrekturbetrag
fließt in den Gesundheitsfonds.
2Ein möglicher Zinsschaden, der sich aus der Differenz zwischen dem vorläufigen Korrekturbetrag und dem Ergebnis der Vollerhebung ergibt, verbleibt bei der Krankenkasse.
2Ein möglicher Zinsschaden, der sich aus der Differenz zwischen dem vorläufigen Korrekturbetrag und dem Ergebnis der Vollerhebung ergibt, verbleibt bei der Krankenkasse.
(1) Die Krankenkassen sind verpflichtet, die für die
Prüfung erforderlichen Unterlagen bis zur Prüfung aufzubewahren und bei deren
Beginn vorzulegen.
(2) Die Prüfungseinrichtungen können nach Anhörung des
Bundesamtes für Soziale Sicherung und des Spitzenverbandes Bund der
Krankenkassen bestimmen, dass die Krankenkassen die zu prüfenden Daten
elektronisch und in einer bestimmten Form zur Verfügung stellen.
(3) 1Die Krankenkassen
haben ihre Aufzeichnungen entsprechend den Vorgaben der
Sozialversicherungs-Rechnungsverordnung so zu führen, dass bei einer Prüfung
ein Überblick über die formelle und sachliche Richtigkeit gewährleistet
ist.
2Die Buchungen und Aufzeichnungen sind vollständig, richtig, in zeitlicher Folge und geordnet vorzunehmen; dies gilt auch bei Abrechnungsverfahren, die mit Hilfe automatischer Einrichtungen durchgeführt werden.
2Die Buchungen und Aufzeichnungen sind vollständig, richtig, in zeitlicher Folge und geordnet vorzunehmen; dies gilt auch bei Abrechnungsverfahren, die mit Hilfe automatischer Einrichtungen durchgeführt werden.
(4) Die Krankenkassen sind verpflichtet, bei der
Darlegung der Kassen- und Rechnungsführung aufklärend mitzuwirken und bei
Verfahren, die mit Hilfe automatischer Einrichtungen durchgeführt werden, die
erforderlichen Darstellungsprogramme bereitzustellen und bei der Prüfung
angemessene Hilfe zu leisten.
(5) 1Die Krankenkasse
hat zur Durchführung der Prüfung die geeignete Infrastruktur, insbesondere
einen geeigneten Raum oder Arbeitsplatz, sowie die erforderlichen Hilfsmittel
und das erforderliche Personal kostenlos zur Verfügung zu stellen.
2Sie hat den Prüferinnen und Prüfern unter Einhaltung der datenschutzrechtlichen Vorschriften, insbesondere des § 78a des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch, Zutritt zu einer Datenverarbeitungsanlage und Zugriff auf die für die Erfüllung ihrer Aufgaben erforderlichen Daten zu gewähren.
2Sie hat den Prüferinnen und Prüfern unter Einhaltung der datenschutzrechtlichen Vorschriften, insbesondere des § 78a des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch, Zutritt zu einer Datenverarbeitungsanlage und Zugriff auf die für die Erfüllung ihrer Aufgaben erforderlichen Daten zu gewähren.
Diese Verordnung tritt am Tag nach der Verkündung in
Kraft.
Der Bundesrat hat zugestimmt.
Geändert durch Art. 57 Abs. 30 G v. 12.12.2019 I
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20. Oktober 2026