Arbeitsrecht
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Jugendarbeitsschutzuntersuchungsverordnung – JArbSchUV

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Anlage 1 Erhebungsbogen für die Erstuntersuchung nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG) anchor


(Fundstelle: BGBl. 2024 I Nr. 411, S. 43)


– vom Personensorgeberechtigten1auszufüllen und von ihm und dem Jugendlichen zu unterschreiben;2
dem Arzt vom Jugendlichen bei der Untersuchung vorzulegen –
                           
    UBS-ID                      
  Name, Vorname, Geburtsdatum des Jugendlichen

  
  Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort

  
  Beabsichtigte berufliche Tätigkeit

  
  Name, Vorname, Postanschrift des Personensorgeberechtigten (falls abweichend von der Postanschrift des Jugendlichen)

  
     
Zutreffendes bitte ⊠ ankreuzen, wenn es besteht oder „ein Verdacht auf“ existiert.
A
Vorgeschichte des Jugendlichen
A.1
Krankheiten/Behinderungen:
 ☐ Augenkrankheiten  ☐ Ohrenkrankheiten  ☐ Anfallsleiden
 ☐ Asthma  ☐ Herz-Kreislauf-Krankheiten  ☐ Zuckerkrankheit
 ☐ Knochen-Gelenk-Krankheiten  ☐ Hautkrankheiten  ☐ Allergien
 ☐ andere Krankheiten/Behinderungen welche: _____________________________________________
 ☐ Operationen/Unfälle welche: _____________________________________________
  wann: ______________________________________________
   ☐ noch Beschwerden/Folgen
  welche: _____________________________________________
A.2
Häufige Beschwerden (Beispiele):
 ☐ Husten  ☐ Atemnot  ☐ Kopfschmerz
 ☐ Schwindel  ☐ Ohnmacht  ☐ Hautausschläge
 ☐ Sonstige: _____________________________________________________________________________
A.3
 ☐ Zurzeit in ärztlicher Behandlung Grund: _________________________________________
A.4
 ☐ Regelmäßige Medikamenteneinnahme welche: ________________________________________
 Bitte – falls vorhanden – zur Untersuchung mitbringen:
Impfnachweise, Sehhilfen (Brillenpass), Allergiepass, Feststellungsbescheide über Behinderungen.



         
(Datum)   (Unterschrift des Personensorgeberechtigten)   (Unterschrift des Jugendlichen)
__________
–
1 Zur besseren Lesbarkeit wird in diesem Erhebungsbogen das generische Maskulinum verwendet. Gemeint sind immer alle Geschlechter.
2 Die Angaben sind freiwillig; sie ermöglichen dem Arzt eine zuverlässigere Beurteilung.
Geändert durch Art. 19 V v. 11.12.2024 I Nr. 411
Seite zuletzt aktualisiert am 20. Oktober 2026