| 1.
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Ort und Land der Kontrolle:
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2. Datum:
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3. Uhrzeit:
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| Daten zu Fahrzeug/Ladung
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| 4.
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Länderkennzeichen und Zulassungsnummer(n) des Fahrzeugs/der Fahrzeuge
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| 5.
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Transportunternehmen/Anschrift:
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| 6.
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Name(n) der Fahrer/Beifahrer und deren Bescheinigungsnummern1 (ADR 8.2, falls zutreffend):
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| 7.
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Anschrift und Datum der letzten Be- oder Entladung:1
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| 8.
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Anschrift und Datum der nächsten Be- oder Entladung:1
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| 9.
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UN-Nummer, Verpackungsgruppe und Menge der Gefahrgüter, bei denen Verstöße festgestellt wurden:2
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| 10.
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Befreiung anwendbar und, wenn ja, welche?3
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nein
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□
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ja
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Abschnitt:
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| 11.
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Umschließungsmittel
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Schüttgut
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Tank
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Versandstück
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MEMU
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| Dokumente
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Prüfstatus4
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Verstoß
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ADR-Abschnitt + Beteiligte6
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G
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n. m.
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n. z.
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Gefahren- kategorie5
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| 12.
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Beförderungspapiere (wie ADR 8.1.2.1 Buchstabe a, 5.4.1, 5.4.2)
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□
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□
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| 13.
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Schriftliche Weisungen (ADR 8.1.2.1 Buchstabe b, 5.4.3)
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□
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| 14.
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Zulassungsbescheinigung für Fahrzeuge (ADR 8.1.2.2 Buchstabe a, 9.1.3)
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| 15.
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Schulungsbescheinigung des Fahrers (ADR 8.1.2.2 Buchstabe b) und Ausweisdokument (ADR 1.10.1.4, 8.1.2.1 Buchstabe d)
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| Beförderung
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| 16.
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Zur Beförderung zugelassene Güter (ADR 1.1.2.1)
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| 17.
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Umschließungsmittel (wie ADR 4.1 bis 4.7)
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| 18.
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Beförderungsvorschriften (wie ADR 7.1 bis 7.4)
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| 19.
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Zusammenladungsverbote und Mengenbegrenzungen (wie ADR 7.5.2, 7.5.4, 7.5.5)
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□
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| 20.
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Handhabung und Verstauung (wie ADR 7.5.7)
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□
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| 21.
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Kennzeichnung des Versandstücks/Tanks/Schüttguts (wie ADR Teil 6)
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| 22.
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Kennzeichnung und Bezettelung von Versandstücken (wie ADR 3.3 bis 3.5, 4.1.4.1, 5.1, 5.2)
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□
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□
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□
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| 23.
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Großzettel (Placards), organgefarbene Tafeln, Kennzeichnung von Fahrzeugen/Tanks usw. (wie ADR 3.4.13, 5.3, 5.5, 7.3, 7.5.11)
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□
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□
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□
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| 24.
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Fahrzeuganforderungen (ADR Teil 9)
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| Ausrüstung an Bord
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| 25.
|
Allgemeine und spezifische Ausrüstung (wie ADR 8.1.4, 8.1.5)
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| Sonstiges
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| 26.
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Bilaterale/multilaterale Vereinbarungen (wie ADR 1.5.1), nationale Vorschriften, Genehmigung der zuständigen Behörde (wie ADR 8.1.2.2 Buchstabe c):
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□
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□
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□
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| 27.
|
Sonstige Verstöße:
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| Ergebnis
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| 28.
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| Abhilfemaßnahmen vor Ort
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| vor Beendigung der Fahrt
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□
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| auf dem Betriebsgelände
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□
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| Art der Maßnahme: Anzeige
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□
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| Untersagung d. Weiterfahrt
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□
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| 29.
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Anmerkungen7:
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| 30.
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Siegel gebrochen/angebracht?
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Gebrochen am
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Angebracht am
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| 31.
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Behörde/Beamter/delegierte Stelle, die/der die Kontrolle durchgeführt hat
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