(Rückseite)
Erklärung über die Art und Verwendung von Lösemitteln
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I Art des Lösemittels I
I ......................................................................... I
I ......................................................................... I
I ......................................................................... I
I I
I Das oben bezeichnete Lösemittel wurde für folgende, in § 1 Abs. 1 Nr. 1 I
I bis 4 genannten Zwecke (vgl. Rückseite) verwendet: I
I I
I 1. ...................................................................... I
I 2. ...................................................................... I
I 3. ...................................................................... I
I 4. ...................................................................... I
I 5. ...................................................................... I
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Dem Lösemittel wurden nach Gebrauch keine anderen Lösemittel oder andere
Stoffe oder Abfälle zugemischt.
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(Firma/Anschrift) (Datum) (Unterschrift/Firmenstempel)