| □ Dauerhaft untauglich
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| □ Vorübergehend untauglich, voraussichtlich bis _______________
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| □ Tauglich ohne Einschränkungen
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| □ Tauglichkeit befristet bis ______________1
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| □ Tauglich mit einer oder mehrerer der folgenden Beschränkungen (Code gemäß ES-QIN)
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□ 01 Sehhilfe (Brille und/oder Kontaktlinsen) erforderlich
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□ 02 Hörhilfe erforderlich
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□ 03 Prothesen der Gliedmaßen erforderlich
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□ 04 Kein Alleindienst im Steuerhaus
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□ 05 Nur bei Tageslicht
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□ 06 Keine Navigationsaufgaben zulässig
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□ 07 Beschränkt auf ein einzelnes Fahrzeug namens ______________________
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□ 08 Beschränkter Bereich _________________________
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□ 09 Beschränkte Aufgabe _________________________
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| □ Tauglich, sofern das Schifferpatent nach Richtlinie 96/50/EG vor dem 1. April 2004 ausgestellt wurde
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Stempel
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Datum und Unterschrift des Arztes
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