(Fundstelle: BGBl. I 1967, 863 — 865)

Muster

Abrechnungsbogen

Versorgungs				.....................................			......................................................
Abrechnungszeitraum (Rechnungsjahr):
A	I.	Zahl der Normalbeten:		......................................		II.	Ausnutzungsgrad:	..........,........... v.H.
		davon
		..........................................		Abt.:	...............		Ausnutzungsgrad	..........,........... v.H.
		..........................................		Abt.:	...............		Ausnutzungsgrad	..........,........... v.H.
		..........................................		Abt.:	...............		Ausnutzungsgrad	..........,........... v.H.
		..........................................		Abt.:	...............		Ausnutzungsgrad	..........,........... v.H.
		..........................................		Abt.:	...............		Ausnutzungsgrad	..........,........... v.H.

B	I.	Im Abrechnungszeitraum wurden geleistet				(Umrechnungsfaktor)		II. Vergleichstage
		1. Behandlungstage 1. Klasse			............... mal	2	gleich	...............
		2. Behandlungstage 2. Klasse			............... mal	1,5	gleich	...............
		3. Behandlungstage 3. Klasse
			a) von der Versorgungsverw. eingewiesene VB		...............		gleich	...............
			b) von den Krankenkassen eingewiesene VB		...............		gleich	...............
			c) sonstige Patienten		...............		gleich	...............
		4. Stationäre Beobachtungs- und Begutachtungstage			............... mal	2	gleich	...............
			Summe B/I.		...............	Summe B/II.		...............

C	Ausgaben
			Ausgabengruppe		Haushaltstitel	Rechnungsmäßig nachgewiesene Ausgaben	Berichtigungen	Bereinigte Ausgaben
			Ausgabengruppe			DM	DM	DM
			1		2	3	4	5
	I.	Personalausgaben
		1. Dienstbezüge der Beamten			...............	...............	...............	...............
		2. Bezüge der nichtbeamteten Kräfte			...............	...............	...............	...............
		3. Unterstützungen für Bedienstete			...............	...............	...............	...............
		4. Beihilfen für Bedienstete			...............	...............	...............	...............
		5. Beschäftigungsvergütungen usw.			...............	...............	...............	...............
		6. Sonstige			...............	...............	...............	...............
		Summe C/I.

			Ausgaben- bzw. Einnahmengruppe		Haushaltstitel	Rechnungsmäßig nachgewiesene Ausgaben bzw. Einnahmen	Berichtigungen	Bereinigte Ausgaben bzw. Einnahmen
			Ausgaben- bzw. Einnahmengruppe		DM	DM	DM	DM
			1		2	3	4	5
	II.	Sachausgaben
		1. Verpflegung			...............	...............	...............	...............
		2. Medizinischer Bedarf			...............	...............	...............	...............
		3. Bewirtschaftung von Grundstücken und Gebäuden			...............	...............	...............	...............
		4. Betrieb von Fahrzeugen			...............	...............	...............	...............
		5. Verwaltungsbedarf			...............	...............	...............	...............
		6. Unterhaltung der Gebäude und Außenanlagen			...............	...............	...............	...............
		7. Unterhaltung der sonstigen Wirtschaftsgüter			...............	...............	...............	...............
		8. Ersatz und Ergänzung der kurzlebigen oder kleinwertigen Wirtschaftsgüter			...............	...............	...............	...............
		9. Ersatz und Ergänzung der sonstigen Wirtschaftsgüter			...............	...............	...............
		10. Neu-, Um- und Erweiterungsbauten			...............	...............	...............
		11. Teilbeträge nach § 4 der Verordnung			entfällt	entfällt	...............	...............
		12. Sonstiges			...............	...............	...............	...............
		Summe C/II.
	Brutto-Gesamtaufwand (Summe C)

D		Einnahmen
		1. Mieten, Pachten u. ä.			...............	...............	...............	...............
		2. Erlöse aus dem Verkauf von sonstigen Wirtschaftsgütern u. a.			...............	...............	...............	...............
		3. Einnahmen aus stationärer Krankenbehandlung			...............	...............	...............	...............
		4. Einnahmen aus ambulanter Krankenbehandlung			...............	...............	...............	...............
		5. Einnahmen aus Beobachtung und Begutachtung			...............	...............	...............	...............
		6. Einnahmen aus der Verpflegung von Personal und Gästen			...............	...............	...............	...............
		7. Erlöse aus Leistungen und Lieferungen der Hilfsbetriebe			...............	...............	...............	...............
		8. Sonstige Einnahmen			...............	...............	...............	...............
		Gesamteinnahmen (Summe D)

							Bereinigte Aufwendungen
							DM
E		Netto-Gesamtaufwand (Summe C — D)
		Etwaiger Abzug für Minderbelegung laut beiliegender Sonderrechnung
F		Gesamtaufwendungen für die Heil- und Krankenbehandlung
G		Berechnung des Aufwands für einen Vergleichstag
		Summe F ..................................... geteilt durch die Gesamtzahl der Vergleichstage (Summe B/II.) ............... gleich
				Aufwand für einen Vergleichstag: ............... DM
H		Berechnung der vom Bund zu tragenden Aufwendungen
			a) Gesamtzahl der im Abrechnungszeitraum für von den Verwaltungsbehörden der Kriegsopferversorgung eingewiesene Versorgungsberechtigte geleisteten Behandlungstage mit ihrem Vergleichstagewert ............... mal Aufwand für einen
			Vergleichstag	..........,........... DM		gleich		..........,........... DM
			b) Gesamtzahl der im Abrechnungszeitraum für von den Krankenkassen eingewiesene Versorgungsberechtigte geleisteten Behandlungstage mi ihrem Vergleichsagewert von ............... mal Aufwand für einen
			Vergleichstag	..........,........... DM	gleich	..........,........... DM
			abzüglich der von den Krankenkassen bereits geleisteten oder zu leistenden Zahlungen			..........,........... DM		..........,........... DM
						Summe H		DM



Amtskasse des/ der .....................................							....................................,	den ...... 19..

				Bescheinigung

			Die in dem vorstehenden Abrechnungsbogen erfassten Haushaltseinnahmen und ausgaben stimmen mit den Abschlusszahlen in den Titelbüchern der Amtskasse überein.
			.....................................				.....................................
			(Kassenleiter)				(Buchhalter)

Versorgungs.....................................................................							....................................,	den ...... 19..

				Sachlich richtig und festgestellt
............... Anlagen
				..............................................
				(Unterschrift, Amtsbezeichnung)


Landesversorgungsamt				....................................			....................................,	den ...... 19..

				Geprüft!

				..............................................
				(Unterschrift, Amtsbezeichnung)

Erstattungsverordnung – KOV